事故連絡フォーム

火災等の事故連絡フォームです。
必要事項をご入力いただき、確認画面から送信してください。
後日、当組合の担当者よりご連絡いたします。

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ご契約者様のお名前
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後日、担当者よりご連絡いたします。
お電話で内容確認後、事故受付完了となります。

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上記「日中連絡先」へのお電話が繋がらなかった場合、メールでご連絡する場合がございます。



事故の内容

事故発生時期    年   月
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連絡事項など