事故連絡フォーム

火災等の事故連絡フォームです。
必要事項をご入力いただき、確認画面から送信してください。
後日、当組合の担当者よりご連絡いたします。

  • 市民共済への連絡

    フォームを入力し、送信してください。後日、担当者から内容確認のご連絡をさせていただきます。

  • 被害状況などの確認

    担当者が現場を調査して状況を確認させていただき、共済金の請求に必要な手続きを説明いたします。

  • 必要書類の提出

    共済金の受取に必要な書類を提出していただきます。

  • 共済金のお受け取り

    書類を確認して審査した後、共済金をお支払いいたします。

共済金請求時にご準備していただく書類等（PDF） 見舞金請求時にご準備していただく書類等（PDF）

写真・修理見積書について（PDF）

ご契約者様の情報

ご契約者様のお名前
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ご契約者様のお名前
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組合員番号
事故に遭われた物件住所必須

郵便番号（郵便番号を入力後、住所自動検索ボタンをおしてください。）
>>郵便番号検索(日本郵便)


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番地

マンション名等 号室


ご連絡者様の情報

ご連絡者様のお名前
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組合員様とのご関係
日中連絡先必須

後日、担当者よりご連絡いたします。
お電話で内容確認後、事故受付完了となります。
メールアドレス必須
上記「日中連絡先」へのお電話が繋がらなかった場合、メールでご連絡する場合がございます。

事故の内容

事故発生時期 年　　 月
事故の内容必須

事故の内容を選択してください。
連絡事項など