事故連絡フォーム

このたびの事故につきまして、心よりお見舞い申し上げます。
必要事項をご入力いただき、確認画面から送信してください。
後日、当組合の担当者よりご連絡いたします。
なお、当組合からのご連絡は営業時間内となります。年末年始等、長期間ご連絡できない場合もございます。

市民共済への連絡
フォームを入力し、送信してください。後日、担当者から内容確認のご連絡をさせていただきます。
被害状況などの確認
担当者が現場を調査して状況を確認させていただき、共済金の請求に必要な手続きを説明いたします。
※事故の内容によっては、現場調査を省略して書類審査となる場合もあります。
必要書類の提出
共済金の受取に必要な書類を提出していただきます。
共済金のお受け取り
書類を確認して審査した後、共済金をお支払いいたします。

※修理を先に行われる場合は、被害状況が確認できる写真をお撮りください。
後片付け後、廃棄される場合は、損害にあった品目の被害程度が確認できる写真をお撮りください。
また、損害の品目については一覧表を作成してください。
なお、被害の確認が取れない場合は、共済金をお支払いできない場合があります。

ご契約者様のお名前（漢字）必須	姓：名：
ご契約者様のお名前（フリガナ）必須	セイ：メイ：
組合員番号
事故に遭われた物件住所必須	郵便番号（郵便番号を入力後、住所自動検索ボタンをおしてください。） >>郵便番号検索(日本郵便) 市町村名番地マンション名等号室

ご連絡者様のお名前（漢字）必須	姓：名：
ご連絡者様のお名前（フリガナ）必須	セイ：メイ：
組合員様とのご関係	ご本人ご家族
日中連絡先必須	後日、担当者よりご連絡いたします。お電話で内容確認後、事故受付完了となります。ご自宅携帯勤務先
メールアドレス必須	上記「日中連絡先」へのお電話が繋がらなかった場合、メールでご連絡する場合がございます。

事故発生時期	年　　月
事故の内容必須	事故の内容を選択してください。火災盗難に伴う破壊水漏れ（自然現象に伴うものは除きます）自動車の飛び込み破裂・爆発航空機の墜落落雷風水害（台風・暴風雨・降雪等）地震等その他（原因がわからない等）
連絡事項など

ご契約者様の情報